Lakimiesliitto antoi kuluvana vuonna julkilausuman ”Kunnilla heikot oikeudelliset valmiudet”. Tämä on käynyt ilmi mm. sovellettaessa hankintalakia ostopalveluihin. Kunnalliset ostopalvelut ovat tilastojen nojalla yli 95 prosenttisesti rakennustoimintaan liittyviä. Siivouspalveluissa osuus on jo huomattavasti vähemmän sekä terveyspalveluissa muutama prosentti. Tässä tilastossa ei huomioida ns. keikkalääkäreitä. Kunnallinen rakennusliike olisikin jo melkoinen verorasite kuntalaisille ja kilpailuhaitta yksityisille rakennusliikkeille.
Laki julkisista hankinnoista (1505/1992) on, siinä muodossa kuin sitä on sovellettu terveyspalvelujen hankintaan, osoittautunut huonoksi välineeksi. Sitä ei osata käyttää. Tilaajan ja tuottajan erottaminen toisistaan on toki välttämätöntä. Sinänsä laki mahdollistaisi julkisten hankintojen toimivuuden, mutta tarjoukset on tehty liian monimutkaisiksi, joskus jopa mahdottomiksi, vastata vaadittavalla tavalla, ilman eri asiantuntijoiden apua. Tarjouksiin vastaamiseen annettu aikakin on usein liian lyhyt. Täysin väärä käsitys on, että aina pitää ostaa halvin ratkaisu. Eräät käytetyt käsitteet ovat ns. uusiokäsitteitä kuten kynnysarvo, joka on käsitteenä sama kuin raja-arvo. Sopimusajat ovat samoin liian lyhyitä hoitosuhteiden kannalta. Toisaalta yksityisen hammaslääkärin tai lääkärin on varattava aikoja sopimuspotilaille, joita ei ehkä tule lainkaan. Vastaanoton kulut kuitenkin juoksevat koko ajan. Muita potilaita ei voi ottaa, koska sopimuspotilas voi tulla, ja jos aikaa ei olekaan, syyllistytään mahdollisesti sopimusrikkomukseen.
Hankintalakia ollaan uudistamassa EU-direktiivin nojalla, mutta helpotusta ongelmaan ei ole odotettavissa tältä taholta. Itse ongelma on hankintatoimessa ja sen suunnittelussa. Hankinta- ja ostotoiminnasta on oppikirjoja jo 1970-luvulta. Hankintatoimintaa ei voida hoitaa jonkin muun viran ohella. Virkahammaslääkärin ostajan puolelta ei toki tarvitse perehtyä hankintatoimeen. Häntä pitäisi kuitenkin käyttää asiantuntijana hammashoidon osalta. Tältä pohjalta hankintatoimen asiantuntijan pitää sitten laatia tarjouspyyntö. Ostotoiminta on yhteisön sisäistä yhteistyötä.
Hankintalaissa on tarjousmenettelyn sekä uudet että vanhat käsitteet seuraavasti; avoin menettely, rajoitettu menettely, neuvottelumenettely, suorahankinta, kilpailullinen neuvottelumenettely, puitejärjestely, dynaaminen hankintajärjestelmä ja sähköinen huutokauppa. Luettelosta jo näkyy, että hankintatoimi vaatii osaavan asiantuntijan, joka vuorostaan tarvitsee terveydenhuollon ammattihenkilön apua, jotta oikeanlainen tarjous voidaan laatia ja edellyttää lisäksi, että siihen saadaan myös vastauksia oikeassa ajassa ja oikealla tavalla. Muussa tapauksessa ongelmia syntyy ostajalle, myyjälle ja potilaille ja markkinaoikeuden juttumäärä vain kasvaa valitusten takia.
Edellä kerrottu ei liene mitään uutta ja asiaa on käsitelty monesti eri yhteyksissä. On sanottu, että sopimusten tekeminen on taitolaji. Keskeistä on kuitenkin ymmärtää, mitä ostetaan ja miksi. Perusterveydenhuollon osalta hankintalaki mahdollistaa sangen yksinkertaisen menettelyn. Lain vaatimukset on tältä osin helppo täyttää. Erikoissairaanhoidossa voidaan ostaa leikkauksia tai ”temppuja” kappaleittain. Hankintalain väärin ymmärtäminen tuottaa helposti uudet hankintatoimen asiantuntijaryhmät sekä ostajan että myyjän puolelle. Tavoite oli kuitenkin hankkia kilpailuttamalla laatua ja kustannussäästöä. Tällä tavalla menetetään molemmat seikat. Kun tarjouksissa kysytään kaikkea mahdollista ja sitten asioita pisteytetään, voidaan päätyä kokonaisarvioinnin nojalla joko oikeaan tai väärään lopputulokseen. Arpomalla voidaan saavuttaa lähes yhtä hyvä tulos.
Eräissä tarjouspyynnöissä on pyydetty selvityksiä hammaslääkärin tai lääkärin käymistä kursseista. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) antaa kelpoisuuden eri terveydenhuollon tehtäviin. Meidän tulee voida luottaa mm. yliopistojen antamiin tutkintotodistuksiin. Tältä osin ei tarvita lisäselvityksiä. Ei tarvita eri virastojen ja laitosten antamia rekisteritulosteita maksetuista lakisääteisistä maksuista. Ennakkoperintärekisteriin kuulumisen voi tarkistaa Internetistä. Palvelujen hintataso voidaan määritellä, vaikka ns. pohjahinnalla. Sinänsä toimivat markkinat edellyttävät, että on riittävän monta toimijaa, jotka kilpailevat aidosti. Tutkimusten nojalla tiedetään kuitenkin, mikä on mm. hammaslääkärin perimä hoitohinta keskimäärin suurissa asutuskeskuksissa. Tästä ei tarvitse kilpailla, eikä hinnalla ole edes oleellista merkitystä tältä osin kilpailuttamisen kannalta.
Haja-asutuksen alueella useita palvelun tuottajia ei ole, mutta tämäkin voidaan hoitaa sopimusvelvoittein. Mitä sitten tarjouksissa pitää selvittää? Potilaan, hammaslääkärin ja lääkärin hoitosuhde on mm. kokemuksellista vuorovaikutusta (clinical encounter). Hyvä hoitokohtaaminen vähentää jopa tarvetta lähetetutkimuksiin. Hammaslääkärit kilpailevat palveluilla ja laadulla. Hankintatoimi ostaa siis hoitosuhdetta. Tätäkään ei voida todentaa, jos sopimukset ovat vain vuoden tai kahden pätkissä. Oleellista olisi luoda objektiivinen käsitteistö, jolla voidaan laatua kilpailuttaa. Tätä varten tarvittaisiin laatuindikaattorit ja laadunseurantajärjestelmä.
Hammashoidon hoitoindikaattoreista on hyviä kokemuksia työterveyshuollossa. Tutkimukset osoittavat, että työterveyshuollon osana säännöllinen hammashoito vähentää sekä kustannuksia että hoidon tarvetta. Edellytys on, että hoitosuhde jatkuu ainakin kolme vuotta, jotta toivottuihin tuloksiin päästään.
Palvelun tuottaja tarvitsee sopimuksen päättymiseen kevennetyn turvasopimuksen, matalan laskun. Sopimuksen äkillinen päättyminen voi olla taloudellinen uhka. Palkansaajien tulee tehdä taksvärkkitöitä kesäkuulle saakka, ennen kuin verot tulevat työllä maksetuksi. Samoin yrittäjien tulee ahkeroida pitkään, ennen kuin kulut, verot ja palkka tulevat ansaituiksi. Palkka eli voitto tuleekin vasta niistä viimeisistä tunneista.
Kuntien taloudelliseen tilanteeseen on vaikuttanut mm. kunnallinen ansiotulovähennys (verotulojen vähyys), hoitotakuun säätäminen ja kuntien velkaantumisen lisääntyminen. Voidaan lisäksi muistaa eräiden kuntien koko tehtäväkokonaisuuden edessä. Oma lisänsä on ollut sv-korvauksen jälkeenjääneisyys alkuperäisestä lakimääräisestä 60 prosentin korvaustasosta nykyiseen n. 30 prosentin tasoon. Tämäkin on lisännyt julkisen sektorin hoitomenoja.
Pekka Karras
hallintojohtaja
